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Transdermale Fentanyl-Pflaster

Herr Grissinger ist Direktor der Fehlermeldeprogramme am Institute for Safe Medication Practices in Horsham, PA (www.ismp.org).

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Problem : Das Institute for Safe Medication Practices (ISMP) hat mehrere Berichte über Todesfälle erhalten, die nach versehentlichem Kontakt mit klebenden Fentanyl-Hautpflastern aufgetreten sind.

Bericht Nr. 1: Ein 77-jähriges Familienmitglied einer Krankenschwester starb, nachdem ein Fentanyl-Pflaster falsch verschrieben und anschließend missbraucht worden war. Eine Woche vor dem Tod war dem Familienmitglied Hydrocodon und Paracetamol (Vicodin, Abbott) in einer Dosis von 5 mg/500 mg viermal täglich gegen Ischias verschrieben worden. Sie nahm eine Woche lang jeden Tag etwa vier Dosen, hatte aber immer noch Schmerzen.

Der Hausarzt des Patienten rief die Apotheke an und verschrieb ein Fentanyl-Pflaster mit 50 Mikrogramm pro Stunde (z. B. Duragesic, PriCara), das alle 48 bis 72 Stunden aufgetragen werden sollte. Ein Freund hat das Rezept abgeholt. Sie erhielt eine Schachtel mit fünf Pflastern, aber der Apotheker stellte ihr weder Aufklärungsmaterial noch Anweisungen zur Anwendung des Pflasters zur Verfügung. Da die Freundin nicht verstand, wie das Pflaster funktionierte, half sie der Patientin, ein Pflaster auf ihrem Gesäß anzubringen, der Stelle, an der sie Schmerzen hatte. Als die Patientin zu Bett ging, legte sie ein Heizkissen auf ihren unteren Rücken und Gesäßbereich, ihre übliche Praxis.

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Nachdem sie zwei Tage lang nichts von der Patientin gehört hatte, gingen Freunde in ihre Wohnung und fanden sie tot im Bett. Nur drei Fentanyl-Pflaster waren in der Schachtel übrig.

Es wird vermutet, dass der Patient ein zweites Pflaster angebracht hatte, ohne das erste Pflaster zu entfernen. Nach Angaben der Krankenschwester hat der Apotheker den verschreibenden Arzt weder zur Einleitung der Fentanyl-Therapie noch zur Stärke der Verschreibung befragt und bei der Abholung der Verschreibung keine Beratung angeboten. Der Arzt hatte Fentanyl am Telefon verschrieben, ohne die Patientin zu untersuchen und ohne sie über das Medikament und seine möglichen Nebenwirkungen aufzuklären. Der Patient war nicht davor gewarnt worden, das Pflaster mit Wärme zu beaufschlagen, da dies die Geschwindigkeit der Arzneimittelabsorption erhöht.

Bericht Nr. 2: Eine trauernde Mutter berichtete, dass ihr Kind gestorben war, nachdem es einem transdermalen Fentanylpflaster ausgesetzt worden war. Die Mutter, die chronische Schmerzen durch Morbus Crohn hatte, berichtete, dass ihr vierjähriger Sohn entweder ein weggeworfenes Pflaster aus dem Müll verwendet oder eine Verpackung aus einer Schachtel mit aufbewahrten Pflastern geöffnet und ein Pflaster auf seinen Körper geklebt hatte. Seine Mutter fand ihn tot auf dem Boden in der Nähe eines umgestürzten Papierkorbs, der zerrissene Verpackungen und weggeworfene Flicken enthielt. Wie lange der Patch bereits vorhanden war, ist nicht bekannt.

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Bericht Nr. 3: Ein Kind wurde versehentlich einem Fentanyl-Pflaster ausgesetzt, das von der Haut eines Familienmitglieds abgefallen war.Es traten keine ernsthaften Verletzungen auf.

Bericht Nr. 4: Ein Junge entfernte ein Pflaster, während seine Großmutter schlief, und klebte es an sich selbst an. Glücklicherweise wurde das Kind auch in diesem Fall nicht ernsthaft verletzt.

Zusätzlich zu diesen Szenarien ergab eine Überprüfung der Fehlerberichte sowohl im ISMP Medication Errors Reporting Program als auch im Pennsylvania Patient Safety Reporting System zahlreiche Fälle von Krankenhauspatienten, die mehr als ein transdermales Pflaster trugen. Dies kann passieren, wenn Pflegekräfte kein gutes System haben, um sie daran zu erinnern, Pflaster zu entfernen, bevor sie die nächste Dosis verabreichen. Es ist auch bedauerlich, dass Patches von verschiedenen Herstellern klar oder durchscheinend sein können, wodurch sie nach dem Anbringen schwer zu sehen sind. Obwohl der Medikamentenname auf das Pflaster gedruckt werden kann, erhöht dies nicht immer die Sichtbarkeit. Eine schlechte Sichtbarkeit des Pflasters kann auch die Fähigkeit des Rettungsdienstpersonals beeinträchtigen, eine Person, die eine Überdosis erlitten hat und einen narkotischen Antagonisten benötigt, richtig zu beurteilen und zu behandeln. Patches können auch während des Gebrauchs abfallen.

Mehrere Probleme trugen zu diesen schwerwiegenden Fehlern und Todesfällen in den vier aufgeführten Berichten bei. Im ersten Fall war die ältere Frau keine geeignete Kandidatin für ein Fentanylpflaster. Die Produktkennzeichnung besagt, dass dieses Pflaster nur für Patienten bestimmt ist, die bereits eine Opioidtherapie vergleichbarer Stärke vertragen; dieser Patient war es nicht. Nicht tolerante Patienten können eine Atemdepression entwickeln, die möglicherweise zum Tod führt. Stattdessen sollten Fentanyl-Pflaster verwendet werden, um anhaltende, mäßige bis schwere chronische Schmerzen zu behandeln, die eine kontinuierliche Opioidverabreichung rund um die Uhr über einen längeren Zeitraum erfordern, und um Schmerzen zu behandeln, die nicht durch nichtsteroidale Analgetika, Opioide, kontrolliert werden können Kombinationsprodukte oder Opioide mit sofortiger Freisetzung.

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Transdermales Fentanyl sollte verwendet werden nur bei Patienten, die eine tägliche Gesamtdosis anderer Opioide benötigen, die mindestens einem Fentanyl-Pflaster von 25 Mikrogramm pro Stunde entspricht. Patienten, die als opioidtolerant gelten, sind diejenigen, die mindestens 60 mg Morphin täglich für eine Woche oder länger, mindestens 30 mg orales Oxycodon täglich (z. B. OxyContin, Percocet) oder mindestens 8 mg orales Hydromorphon eingenommen haben täglich (z. B. Palladone, Dilaudid) oder eine äquianalgetische Dosis eines anderen Opioids.

Ein FDA-Hinweis sowie die Produktkennzeichnung erwähnen ausdrücklich die Notwendigkeit, gebrauchte Pflaster zu entsorgen, indem man die klebrigen Seiten zusammenfaltet und das Pflaster die Toilette hinunterspült. Patientenaufklärung allein verhindert jedoch nicht immer schwere Unfälle. Bei dem Kind, das nach dem Aufkleben eines Pflasters starb, war die Mutter über die ordnungsgemäße Entsorgung informiert worden. Sie beschloss jedoch, benutzte Pflaster in den Müll zu werfen, weil sie befürchtete, dass sie die Toilette verstopfen könnte oder dass die Chemikalien des Medikaments negative Auswirkungen auf die Umwelt haben könnten, wie sie kürzlich gelesen hatte.

S icherheit Trainieren E mpfeh lungen : Hier sind einige Vorschläge, um eine versehentliche Exposition des Pflasters zu verhindern:

Fentanyl-Pflaster für den Heimgebrauch sollten ein Risikomanagementprogramm enthalten, das die Entsorgung von Pflastern in nicht zu öffnenden Biogefährdungsbehältern vorschreibt.

Arzneimittelhersteller und Apotheker sollten verpflichtet werden, Pflaster in kindergesicherten Verpackungen zu verpacken und abzugeben. Kinder kleben gerne Aufkleber, Verbände, Tattoos und ähnliches an sich selbst, ein Motivationsfaktor, von dem die Mutter glaubte, dass er eine Rolle beim Tod ihres Sohnes gespielt haben könnte. Einige Kinder ahmen möglicherweise auch Erwachsene nach, nachdem sie gesehen haben, wie sie ein Pflaster anbringen.

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Im Krankenhaus sollte neben dem Arzneimitteleintrag im Medikamentenverabreichungsprotokoll (MAR) ein zweiter Eintrag erfolgen, mit dem die Pflegekräfte Ort und Zeitpunkt des Anlegens und Entfernens der Pflaster dokumentieren können.

Zu Hause kann ein Dosierungskalender den gleichen Zweck erfüllen, um Ort und Zeitpunkt des Aufbringens und Entfernens des Pflasters zu notieren.Auf dem Pflaster kann ein Hilfsetikett angebracht werden, um die Dokumentation des Anwendungsdatums und der Anwendungszeit zu veranlassen.

Zur besseren Sichtbarkeit sollten Notizen nicht direkt auf das Pflaster geschrieben werden. Bei Stiften ist Vorsicht geboten: Tinte könnte durch die „Haut“ des Pflasters in das Arzneimittelreservoir austreten, und ein Kugelschreiber könnte das Pflaster versehentlich durchstechen.

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